dokumentasi nifas dengan thromboplebitis femoralis

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Ny. N UMUR 29 TAHUN P2A0Ah2 10 HARI POST PARTUM

DENGAN THROMBOPLEBITIS FEMORALIS

DI BPS KASIH IBU

SURAKARTA

NO REGISTER                                  : 0024612

MASUK RS TANGGAL, JAM       : 24 November 2013; pukul 09.00 WIB

DIRAWAT DI RUANG                    : PNC

BIODATA                        IBU                                             SUAMI

Nama                                 : Ny “N”                                      Tn “S”

Umur                                 : 29 tahun                                    29 tahun

Agama                               : Islam                                         Islam

Suku Bangsa                      : Jawa                                          Jawa

Pendidikan                        : Diploma 4                                 S1

Pekerjaan                           : Guru                                          Dosen

Alamat                               : Jln. Gringsing no 14 B Rt 1      Jln. Gringsing no 14 B Rt 1

                                  / Rw 6, Gayam, Sukoharjo,          / Rw 6, Gayam, Sukoharjo,

 Jawa Tengah                              Jawa Tengah

DATA SUBJEKTIF

1.      Keluhan utama  

a.       Ibu mengatakan sakit pada tungkai bawah disertai dengan pembengkaan.

b.      Ibu juga mengatakan susah untuk berjalan.

c.       Ibu mengatakan panas diseluruh tubuhnya.

2.        Riwayat Perkawinan

Kawin satu kali. Kawin pertama umur 22 tahun. Dengan suami sekarang 7 tahun. Status pernikahan sah menurut agama dan hukum.

3.      Riwayat Menstruasi

Menarche umur 11 tahun. Siklus 29 hari. Teratur. Lama 7 hari. Sifat darah encer. Bau khas. Flour albus ya. Dismenorroe ya. Banyaknya 2 pembalut penuh/ hari.

4.        Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

P2A0

Hamil ke	Persalinan								Nifas
	Tanggal Lahir	UK	Jenis persalinan	penolong	Komplikasi		JK	BB/ PB
					Ibu	Bayi			laktasi	komplikasi
1	2 Agustus 2007	38 MG 5 hari	Pervaginam	Bidan	Tidak ada	Tidak ada	Laki-laki	3500gr	6 bulan	Tidak ada
2	15 November 2013	38 MG 2 hari	Pervaginam	Bidan	Tidak ada	Bayi Besar	Perempuan	4000 gr	10 hari	Tidak ada

5.        Riwayat Kontrasepsi yang digunakan

No	Jenis Kontrasepsi	Mulai Memakai				Berhenti/ Ganti Cara
		Tgl	Oleh	Tempat	Keluhan	Tgl	Oleh	Tempat	Alasan
1.	Amenorea Laktasi	27 Agustus 2007	Bidan	BPS	Tidak ada	20 Februari 2008	Bidan	BPS	Ganti Kontrasepsi lain
2.	Pil Kombinasi	20 Februari 2008	Bidan	BPS	Tambah Gemuk	30 September 2011	Bidan	BPS	Ingin punya anak kembali

6.        Riwayat Kesehatan

a.       Penyakit kesehatan sekarang

Ibu mengatakan sakit pada tungkai bawah disertai pembengkaan dan menyebabkan susah untuk berjalan.

b.      Penyakit Kesehatan yang lalu

Ibu mengatakan tidak pernah / tidak sedang menderita penyakit menular seperti (PMS, TBC, Hepatitis, HIV/AIDS), penyakit menurun seperti (DM, ASMA, Hipertensi), Penyakit menahun seperti ( Jantung).

c.       Penyakit yang pernah/ sedang diderita keluarga.

Ibu mengatakan dari pihak keluarga ibu maupun keluarga suami tidak sedang menderita penyakit menular seperti (PMS, TBS, HIV/AIDS, Hepatitis), Penyakit menurun ( DM, ASMA, Hipertensi), penyakit menahun seperti (Jantung).

7.        Riwayat Kehamilan dan Persalinan akhir / sekarang

Masa / Umur Kehamilan  : 38 MG 2 Hari

Tanggal Persalinan                       : 15 November 2013

Tempat Persalinan                        : BPS, Penolong Bidan

Jenis Persalinan                            : Spontan.

Komplikasi                                   :

a.    Partus lama                              : 11 jam

b.    KPD                                        : tidak terjadi

Plasenta

a.    Lahir                                        : spontan

b.    Ukuran/ Berat                          : ± 20 cm / 500 gram

c.    Tali pusat                                 : panjang 50 cm, insersio: sentralis

d.   Kelainan                                  : tidak ada

Perineum                                      : ruptur

a.    Ruptur                                     : derajat 2

b.    Episiotomi                               : tidak dilakukan

c.    Jahitan                                     : dalam 4 , luar 6

Jahitan dalam  benang                  : silk

Jahitan luar  benang                     : ethilon

Jahitan jelujur                               : tidak dilakukan

d.   Perdarahan

Kala I                                      : 50 cc

Kala II                                     : 150 cc

Kala III                                   : 150 cc

Kala IV                                   : 200 cc

    Selama Operasi                        : tidak dilakukan

8.        Keadaan Bayi Baru Lahir

Lahir Tanggal                               : 15 November 2013 jam 12.00 WIB

Masa Gestasi                                : 38 MG 2 hari

BB/PB lahir                                  : 4000 gr / 50 cm

Nilai APGAR                              : 1 menit / 5 menit / 10 menit / 2 jam : 7/8/10/10

Cacat bawaan                               : tidak ditemukan

Rawat gabung                              : iya

9.        Ambulasi                                      : iya

Pola Makan                                 : 2 kali sehari jenisnya sayuran,buah,dan lauk. Porsinya 1 piring sedang

Pola tidur                                                 : tidur 6 jam. Siang jam 15.00 – 16.00 WIB

                                                                             Malam jam 23.00 – 04.00 WIB

Pola Eliminasi                              :

a.       BAB                                       : 3 – 4 kali seminggu, warna khas,bau khas, konsistensi lembek

b.      BAK                                      : 2 - 3 kali sehari, warna khas,bau khas, konsistensi cair

 Pengalaman menyusui           : ibu mengatakan riwayat menyusui yang lalu melakukan ASI ekslusif pada putra pertamanya

 Pengalaman melahirkan         : ibu melahirkan dengan normal dan tidak ada komplikasi

  Pendapat ibu tentang bayinya: ibu mengatakan bahwa dia sangat menyayangi bayinya dan menerimanya dengan bahagia.

Lokasi ketidaknyamanan       :

10.    Keadaan Psikososial Spiritual

a.       Kelahiran ini merupakan kelahiran yang diinginkan oleh ibu, suami maupun keluarga.

b.      Penerimaan / respon ibu terhadap kelahiran bayinya.

Ibu sangat senang atas kelahiran bayinya yang kedua.

c.       Tinggal serumah dengan suami

d.      Orang terdekat ibu adalah ibunya.

e.       Tanggapan / respon keluarga terhadap ibu dan kelahiran bayinya.

Keluarga sangat membantu ibu bayi untuk merawat bayi dan membantu aktifitas ibu si bayi. Keluarga juga sangat senang terhadap bayi perempuan yang dilahirkan.

f.     Pengetahuan ibu tentang masa nifas dan perawatan bayinya.

1)      Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang personal hygine.

2)      Ibu mengatakan sudah mengetahui tanda – tanda komplikasi pada masa nifas.

3)      Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang ASI eksklusif untuk bayi baru lahir.

4)      Ibu juga mengetahui bagaimana cara merawat bayinya dengan baik.

g.      Rencana perawatan bayinya.

1)      Ibu merencanakan untuk memberikan ASI eksklusif untuk bayinya.

2)      Ibu akan merawat bayinya sendiri didampingi oleh keluarga.

3)      Ibu merencanakan untuk terus memperhatikan kesehatan bayinya

h.      Keluhan sekarang

1)      Ibu mengatakan sakit pada tungkai bawah disertai dengan pembengkaan.

2)      Ibu juga mengatakan susah untuk berjalan.

i.        Pernyataan yang diajukan

1)      Ibu mengatakan merasakan sakit sudah 1 hari kemaren.

2)      Ibu mengatakan sakit pada kaki sebelah kiri dan susah untuk berjalan.

j.        Kebiasaan / adat istiadat yang berlaku

Kebiasaan pada waktu nifas ibu melakukan aqiqoh untuk anaknya setelah 7 hari persalinan.

k.      Ketaan ibu dalam beribadah

Ibu mengatakan bahwa ia selalu menjalankan sholat 5 waktu ditambah dengan membaca al – qur’an.

11.    Aktifitas sehari-hari/ ADL

Pola nutrisi	Makan	Minum
Frekuensi	3 kali sehari	4 - 5 kali sehari
Makan	Sayuran, buah-buahan, lauk.	Air mineral, susu, teh, sirup
Jumlah	Satu piring sedang	1 gelas sedang
Keluhan	Tidak  ada keluhan	Tidak ada keluhan
Pola Eliminasi	BAK	BAB
Frekuensi	2-3 kali sehari	4-5 kali seminggu
Warna	Khas	Khas
Bau	Khas	Khas
Konsistensi	Encer	Lembek
Pola aktivitas kegiatan sehari-hari	Ibu sehari – hari bekerja dari jam 07.00 – 14.00. setelah itu membersihkan rumah dan merawat keluarga
Istirahat/ tidur	8 jam sehari. Siang jam 16.00 – 17.00 Malam 21.30 – 04.30
Pola Aktivitas Seksual	: Sebelum hamil 1 kali dalam seminggu. Keluhan tidak ada	Setelah melahirkan belum melakukan

12.    Personal Hygiene

Kebiasaan ibu mandi 3 kali sehari

Ibu membersihkan alat kelamin dari depan saat mandi dan selesai BAB/BAK.

Ibu mengganti pakaian dalam 3 kali sehari ( jika basah langsung mengganti).

Ibu menggunakan pakaian dalam yang berbahan katun.

DATA OBJEKTIF

1.      Pemeriksaan fisik

a.       Keadaan Umum          : baik,  kesadaran: composmetis

b.      Status emosional         : Stabil

c.       Tanda Vital

Tekanan Darah            : 130/80 mmHg

Pernafasan                   : 21 kali per menit

Nadi                            : 84 kali per menit

Suhu                            : 37,8 ⁰ C

d.      Tinggi Badan               : 154 cm

Berat Badan                : 59 kg

e.       Kepala dan leher

Edema wajah              : Tidak ditemukan Edema wajah

Mata                             : Simetris, tidak ada tanda –tanda infeksi, konjungtiva merah muda, sclera putih dan penglihatan baik.

Hidung                        : Simetris, tidak ada polip, tidak secret.    

Telinga                        : Simetris, bersih.

Mulut                           : Tidak ada karies pada gigi, tidak ada gusi berdarah, lidah bersih.

Leher                         : Tidak ada pembengkakan kelenjar parotis, tyroid, limfe dan tidak ada pembesaran kelenjar vena jugu laris.

f.       Payudara                    

Bentuk                                    : Simetris kanan dan kiri

Aerola Mamae             : hiperpigmentasi pada areola mamae,

Puting susu                  : Putting susu menonjol

Pengeluaran                 : Asi transisi

Keluhan                       : Tidak ada

g.      Abdomen

Dinding Perut             : Ada strie gravidarum

Bekas Luka                 : Tidak ditemukan bekas luka operasi.

TFU                             : teraba pada simfisis pubis

Kontraksi uterus          : baik

Kandung kemih          : kosong

h.      Ekstremitas

Edema                           : ditemukan ada edema di kaki kiri,terdapat nyeri tekan dikaki yang udema.

Varises                                    : ada varises

Reflek patella              : (+)/(+)           

Kuku                           : bersih dan tidak pucat

i.        Genetalia luar 

Oedema                       : tidak ditemukan       

Varises                                    : Tidak ditemukan varises

Perineum                     : utuh

Jahitan                         : Jahitan simple interrupted (Jahitan satu demi satu) kering

Pengeluaran lokhea     : serosa , warna kuning dan sudah tidak ada cairan darah lagi

j.        Anus                           

Hemoroid                    : Tidak ditemukan hemoroid

2.      Pemeriksaan Penunjang

Cek lab darah (leukosit)    10.500 sel per mikroliter.       

ASSESSMENT

1.      Diagosa Kebidanan

Ny. N umur 29 tahun P2A0Ah2 10 hari post partum dengan thromboplebitis femoralis

2.      Masalah

Ibu mengalami thromboplebitis femoralis.

3.      Kebutuhan

Ibu membutuhkan ambulasi dini agar sirkulasi darah lancar.

4.      Diagnosa Potensial

Tidak ada

5.      Masalah Potensial

Tidak ada

6.      Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien

a.         Mandiri

Melatih ambulasi dini terhadap ibu.

b.         Kolaborasi

Melakukan cek laboratorium dan pemberian obat.

c.         Rujukan

Belum dilakukan

PENATALAKSANAAN

Tanggal 24 November 2013; pukul 10.00 WIB

1.        Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan dan mengatakan tentang penyakit thromboplebitis femoralis yang menyerang kaki kirinya dikarenakan riwayat persalinan lama.

Ibu mengerti dan faham tentang keadaannya yang sekarang.

2.        Menganjurkan ibu ambulasi dini untuk meningkatkan sirkulasi pada ekstremitas bawah dan menurunkan kemungkinan pembentukan pembekuan darah.

Ibu bersedia melatih ambulasi dengan bantuan bidan.

3.        Mengatakan pada ibu agar  tidak berada pada posisi litotomi ( posisi saat melahirkan )menganjurkan ibu untuk memberikan alas pada penyokong kaki guna mencegah adanya tekanan yaang kuat pada betis.

Ibu mengerti dan akan melakukannya.

4.        Menganjurkan ibu untuk meninggikan kaki yang terkena edema.

Ibu mengerti dan akan melakukannya.

5.        Menganjurkan ibu untuk memakai stoking agar meningkatkan sirkulasi vena.

Ibu mengerti dan mau memakai stoking.

6.        Melakukan kompres hangat basah, pastikan bahwa berat dari kompres panas tersebut tidak menekan kaki klien sehingga aliran darah tidak terhambat.

7.        Menganjurkan ibu untuk melanjutkan menyusuinya karena obat akan berada didalam air susu.

Ibu mengerti dan akan terus menyusui bayinya.

8.        Menjelaskan kepada ibu bahwa akan diberikan antibiotik dan analgetik untuk mempercepat penyembuhan.

Ibu menegerti dan akan menerima perawatan dari tenaga kesehatan.

9.        Menjelaskan kepada ibu untuk pemberian antikoagulasia untuk mencegah bertambah luasnya thrombus untuk mengurangi bahaya emboli.

Ibu mengerti dan menerima pemberian antikoagulasia.

10.    Menjelaskan kepada ibu bahwa untuk kehamilan selanjutnya ibu harus memberitahukan tenaga kesehatan untuk memastikan bahwa pencegahan trombofrebitis yang tepat telah dilakukan.

Ibu mengerti dan akan mengatakan kepada tenaga kesehatan saat mengandung kembali.

11.    Menjelaskan pada ibu tentang KB apa saja yang dapat digunakan setelah persalinan seperti AKDR, suntik, pil menyusui, KB alamiah dan lain-lain.

Ibu mengerti, dapat menyebutkan macam-macam dari KB dan ibu akan berKB suntik setelah masa ASI ekslusif berakhir.

12.    Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.

Ibu mengerti dan akan beristirahat dengan cukup.

13.    Menganjurkan ibu untuk melakukan perawatan di rumah sakit agar pemantauan lebih baik.

Ibu mengerti dan mau dilakukan rawat inap.

                                                                                     Tanda tangan