Mahasiswi Bidan: Contoh ASKEB Persalinan

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Ny. N UMUR 29 TAHUN G2P1A0 UMUR KEHAMILAN 38 MINGGU 1 HARI PADA KALA 1 FASE AKTIF PERSALINAN NORMAL

DI BPM KASIH IBU

SURAKARTA

NO REGISTER : 0024612

MASUK RS TANGGAL, JAM : 14 November 2013; pukul 09.00 WIB

DIRAWAT DI RUANG : VK

BIODATA IBU SUAMI

Nama : Ny “N” Tn “S”

Umur : 29 tahun 29 tahun

Agama : Islam Islam

Suku Bangsa : Jawa Jawa

Pendidikan : Diploma 4 S1

Pekerjaan : Guru Dosen

Alamat : Jln. Gringsing no 14 B RT 1 Jln. Gringsing no 14 B RT 1

/ RW 6, Gayam, Sukoharjo, / RW 6, Gayam, Sukoharjo,

Jawa Tengah Jawa Tengah

DATA SUBJEKTIF

1. Alasan masuk rumah sakit

Ibu mengatakan nyeri dari perut menjalar ke belakang disertai dengan adanya lendir sejak tanggal 13 November 2013 pukul 00.00 WIB.

2. Keluhan Utama

Ibu mengatakan nyeri pada bagian pinggang hilang timbul dan ibu berusaha mengatasi nyeri dengan mengubah posisi tidur kadang dielus – elus bagian belakang oleh suami.

3. Tanda – tanda persalinan

a. Kontraksi uterus sejak tanggal 13 Oktober 2013 jam 20.00 WIB

Frekuensi : 3 kali/menit.

Durasi : 10 – 15 detik.

Kekuatan : sedang

Lokasi ketidak nyamanan dari perut menjalar ke belakang

b. Pengeluaran pervaginam

Lendir darah : ya

Air Ketuban : ya, banyaknya 100 cc, warna putih jernih

Darah : tidak

4. Riwayat Perkawinan

Kawin satu kali. Kawin pertama umur 22 tahun. Dengan suami sekarang 7 tahun. Status pernikahan sah menurut agama dan pemerintah.

5. Riwayat Mestruasi

Menarche umur 11 tahun. Siklus 29 hari. Teratur. Lama 7 hari. Sifat darah encer. Bau khas. Flour albus ya. Dismenorroe ya. Banyaknya 2 pembalut penuh/ hari ( ± 80 cc ).

6. Riwayat kehamilan sekarang

a. HPHT 20 Februari 2013 HPL 27 November 2013

b. Riwayar ANC : teratur, ANC di BPS Kasih Ibu

Frekuensi : trimester I 1 kali

Trimester II 1 kali

Trimester III 2 kali

c. Keluhan / komplikasi selama kehamilan

Trimester I mual muntah

Trimester II susah buang air kecil

Trimesrer III konstipasi

Imunisasi TT

TT 1 : ya, tanggal 24 Juli 2006

TT 2 : ya, tanggal 24 Agustus 2006

TT 3 : tidak, karena hamil

d. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir 10 kali per 12 jam

7. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

G2P1A0

Hamil ke	Persalinan								Nifas
	Tanggal Lahir	UK	Jenis persalinan	penolong	Komplikasi		JK	BB/ PB
					Ibu	Bayi			Laktasi	komplikasi
1	2 Agustus 2007	38 MG 5 hari	Pervagina	Bidan	Tidak ada	Tidak ada	Laki-laki	3500gr	6 bulan	Tidak ada
ini

8. Riwayat Kontrasepsi yang digunakan

No	Jenis Kontrasepsi	Mulai Memakai				Berhenti/ Ganti Cara
		Tgl	Oleh	Tempat	Keluhan	Tgl	Oleh	Tempat	Alasan
1.	Amenorea Laktasi	27 Agustus 2007	Bidan	BPS	Tidak ada	20 Februari 2008	Bidan	BPM	Ganti Kontrasepsi lain
2.	Pil Kombinasi	20 Februari 2008	Bidan	BPS	Tambah Gemuk	30 September 2011	Bidan	BPM	Ingin punya anak kembali

9. Riwayat Kesehatan

a. Penyakit sistemik yang pernah / sedang diderita

Ibu mengatakan tidak pernah / tidak sedang menderita penyakit menular seperti (PMS, TBC, Hepatitis, HIV/AIDS), penyakit menurun seperti (DM, ASMA, Hipertensi), Penyakit menahun seperti( Jantung).

b. Penyakit yang pernah/ sedang diderita keluarga.

Ibu mengatakan dari pihak keluarga ibu maupun keluarga suami tidak sedang menderita penyakit menular seperti (PMS, TBS, HIV/AIDS, Hepatitis), Penyakit menurun ( DM, ASMA, Hipertensi), penyakit menahun seperti (Jantung).

c. Riwayat Keturunan Kembar

Ibu mengatakan dari pihak keluarga ibu maupun keluarga suami tidak mempunyai riwayat keturunan kembar.

10. Makan terakhir tanggal 14 November 2013 jam 07.00 WIB jenis bubur, sayur, lauk.

Minum terakhir tanggal 14 November 2013 jam07.00 WIB jenis susu.

11. Buang air besar terakhir tanggal 13 November 2013 jam 16.00 WIB

12. Buang air kecil terakhir tanggal 14 November 2013 jam 07.30 WIB

13. Istirahat / tidur dalam 1 hari terakhir 4 jam

14. Keadaan psiko Sosial Spiritual / kesiapan menghadapi proses persalinan

a. Pengetahuan ibu tentang tanda – tanda persalinan dan proses persalinan

Ibu mengatakan mengetahui tanda – tanda persalinana dan proses persalinan berlangsung karena pernah membaca dan melihat video persalianan.

b. Persiapan yang telah dilakukan (pendamping ibu saat persalinan, biaya, dll )

Ibu mengatakan telah memilih pendamping persalinan yaitu suami, dan semua persiapan biaya perlengkapan bayi telah disiapkan oleh ibu dan keluarga.

c. Tanggapan keluarga dan keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi

Keluarga senang terhadap persalinan dan keluarga telah menyiapkan peralatan yang dibutuhkan ibu dan bayi.

d. Ketaatan ibu dalam ibadah

Ibu mengatakan taat menjalankan ibadahnya dengan sholat 5 waktu dan membaca Al – Qur’an

DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum : baik, kesadaran komposmentis

b. Status emosional baik

c. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Pernafasan : 20 x/ menit

Nadi : 80 x/ menit

Suhu : 36,5 ˚ c

d. TB : 154 cm

BB : sebelum hamil 54 kg , BB sekarang 60 Kg

IMT : 25,29

LILA : 24 cm

e. Kepala dan wajah

Edema wajah : tidak ada edema pada wajah

Cloasma gravidarum : tidak ada

Mata : Simetris, tidak ada tanda –tanda infeksi, konjungtiva merah muda, sclera putih dan penglihatan baik.

Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak secret.

Telinga : Simetris, bersih.

Mulut : bersih , tidak ada karies gigi, tidak ada sariawan, tidak ada pembesaran tonsil.

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thiroid dan vena jugularis

Payudara :

Bentuk : Simetris kanan dan kiri

Aerola Mamae : warna coklat kehitaman

Puting susu : menonjol,warna coklat kehitaman

Colostrum : belum keluar

f. Abdomen

Bentuk : membusung

Bekas Luka : tidak ada luka bekas operasi

Strie gravidarum : ada

Palpasi Leopold

Leopold I : Teraba di fundus uteri bulat, lunak tidak melenting.

Leopold II : Sebelah kanan teraba satu bagian keras seperti papan memanjang ( punggung bayi ) ada tahanan dan dibagian kiri teraba bagian - bagian kecil ( ekstrimitas ).

Leopold III : Teraba di bagian bawah bulat keras , kepala sudah masuk PAP.

Leopold IV : Divergen

TBJ : TFU x lingkar perut

: 32 cm x 98 cm = 3136 gram

Auskultasi DJJ : puntum maksimum kuadran kanan bawah pusat.

Frekuensi 140 kali/menit.

Reguler

His : Frekuensi 2 kali 10 menit

Durasi 25 detik

Kekuatan sedang

Palpasi supra pubik : Tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi

g. Punggung : sedikit lordosis

h. Pinggang : nyeri

i. Ekstremitas

Kekuatan otot dan sendi:

Edema : tidak ada

Varises : tidak ada

Refleks patella : (+)/(+)

Kuku : tidak ada sianosis

j. Genetalia luar

Varises : tidak ada

Bekas luka : tidak ada

Kelenjar Bartolini : pembesaran dan pembengkakan

Pengeluaran : show

k. Anus

Hemoroid : tidak ada

2. Pemeriksaan dalam, tanggal 2 November 2013 jam 09.30 WIB, oleh bidan Fatihah . Vulva / vagina tidak ada kelainan, Portio lunak, tipis, posisi porsio antefleksi, Ketuban (+), Pembukaan 4 cm, Presentasi kepala ( ubun – ubun kecil di depan ) UUK jam 11, Molase tidak ada ( 0 ), Tidak ada penumbungan, Penurunan kepala Hodge I (+), Kesan panggul normal.

3. Pemeriksaan penunjang

HB : 10,8 gr / dl

Albumin : -

Reduksi : -

ANALISIS

1. Diagnosa Kebidanan

Ny. N umur 24 tahun G2P1A0 umur kehamialan 38 minggu 1 hari pada kala 1 normal.

2. Masalah

Tidak ada

3. Kebutuhan

Tidak ada

4. Diagnosa Potensial

Tidak ada

5. Masalah Potensial

Tidak ada

6. Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien

a. Mandiri

Tidak ada

b. Kolaborasi

Tidak ada

c. Rujukan

Tidak ada

PENATALAKSANAAN

Tanggal 14 November 2013, jam 10.00 WIB

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu tentang tanda – tanda vital ( tekanan darah : 120/70 mmHg, pernafasan : 20 x/ menit, nadi : 80 x/ menit, suhu : 36,5 ˚ c dan memberi tahu status kehamilannya ibu sudah pembukaan 4 cm.

Ibu mengerti tentang keadaannya sekarang dan mulai berhati – hati dengan kehamilannya.

2. Beri support dan motifasi pada ibu agar ibu lebih nyaman dan tenang.

Ibu merasa diperhatikan sehingga menjadi lebih bersemangat dalam menjalani proses persalinan.

3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring ke kiri dapat mencegah penekanan vena kava inverior oleh uterus yang dapat mengurangi suplai darah ke janin.

Ibu mengerti dan mau melakukan tidur dengan cara miring kiri.

4. Menjelaskan kepada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan, disebabkan oleh kontraksi uterus yang dibutuhkan untuk membuka jalan lahir dan membantu proses persalinan, sehingga diharapkan ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang timbul.

Ibu mengerti tentang rasa nyeri yang dia hadapi dan lebih merasa tenang.

5. Mengajarkan kepada ibu teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu dengan menrik napas melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut.

Ibu bersedia melakukannya dan ibu mengatakan rasanyerinya agak hilang ketika menarik nafas.

6. Memberi ibu makan dan minuman yang cukup agar persalinan berjalan dengan lancar dan menambah tenaga ibu.

Ibu bersedia makan dan minum dengan sedikit demi sedikit.

7. Melakukan massase pada punggung ibu agar ibu merasa nyaman dan dapat meringankan rasa sakitnya.

Ibu merasa nyaman dengan dilakukan masase pada punggungnya.

8. Melakukan observasi pada kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin.

Jam	Tensi	Nadi	Suhu	DJJ	His	Lama
09..00	120/70 mmHg	: 80 x/ menit	: 37 ˚ c	120 menit/ reguler	2x/10	40 detik
09.30		79 x/ menit		120menit/ reguler	2x/10	40 detik
10.00		75 x / menit		120menit/ reguler	2x/10	40detik
10.30		80 x / menit		130menit/ reguler	2x/10	40 detik
11.00		79 x / menit		130menit/ reguler	3x/10	20 detik
11.30		83 x / menit		135menit/ reguler	3x/10	45 detik
12.00		85 x / menit		135menit/ reguler	3x/10	50 detik
12.30		80 x / menit		130menit/ reguler	3x/10	50 detik
13.00		79 x / menit		135menit/ reguler	3x/10	50 detik
13.30		80 x / menit		130menit/ reguler	3x/10	50 detik

14.00	130/80 mmHg	83 x/ menit	: 37 ˚ c	140 menit/ reguler	3x/10	40 detik
14.30		79 x/ menit		135menit/ reguler	3x/10	40 detik
15.00		75 x / menit		130menit/ reguler	4x/10	45 detik
15.30		80 x / menit		135menit/ reguler	4x/10	45 detik
16.00		79 x / menit		140menit/ reguler	5x/10	40 detik
16.30		83 x / menit		135menit/ reguler	5x/10	45 detik
17.00		85 x / menit		140menit/ reguler	5x/10	50 detik

Tanda Tangan

( Bidan Fatihah )

KALA II

Tanggal 14 November 2013; pukul 17.00 WIB

DATA SUBJEKTIF

1. Ibu merasa gelisah dan ibu mengatakan ingin BAB yang tidak tertahan lagi.

2. Ibu merasa nyeri perut bertambah dan semakin kuat

3. Ibu merasakan dorongan yang kuat untuk meneran saat timbul kontraksi

DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum : baik, kesadaran komposmentis

2. Status emosional baik

3. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Pernafasan : 22 x/ menit

Nadi : 83 x/ menit

Suhu : 37 ˚ c

1. Abdomen

Auskultasi DJJ : puntum maksimum kuadran kanan bawah pusat.

Frekuensi 146 kali/menit.

Reguler

His : Frekuensi : Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit

Durasi : 50 detik

Kekuatan : kuat

2. Pemeriksaan dalam, tanggal 2 November 2013 jam 14.30 WIB, oleh bidan Fatihah . Vulva tampak membuka anus membuka perineum menonjol, Ketuban (+), Pembukaan lengkap, Presentasi kepala ( ubun – ubun kecil di depan ) , Molase tidak ada, Tidak ada penumbungan, Penurunan kepala Hodge IV, pengeluaran lendir, darah dan cairan jernih.

ANALISIS

1. Diagnosa Kebidanan

Ny. N umur 24 tahun G2P1A0 Umur Kehamialan 38 minggu 1 hari dengan persalinan kala II normal.

2. Masalah

Tidak ada

3. Kebutuhan

Memberikan informasi keadaan ibu, pantauan tanda gejala kala II, inform consent, asuhan persalinan, pemantauan kesejahteraan ibu dan bayi, mendokumentasikan hasil asuhan.

4. Diagnosa Potensial

Tidak ada

5. Masalah Potensial

Tidak ada

6. Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien

a. Mandiri

Tidak ada

b. Kolaborasi

Tidak ada

c. Rujukan

Tidak ada

PENATALAKSANAAN

Tanggal 14 November 2013, jam 17.15 WIB

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu tentang tanda – tanda vital (tekanan darah : 120/80 mmHg, pernafasan : 22 x/ menit, nadi : 83 x/ menit, suhu : 37 ˚ c) dan memberi tahu status kehamilannya ibu sudah pembukaan lengkap.

Ibu mengerti tentang keadaannya sekarang dan mulai mempersiapkan tenaga untuk persalinan.

2. Tetap memberi support dan motifasi pada ibu agar ibu lebih nyaman dan tenang dalam menjalankan persalinan.

Ibu merasa diperhatikan sehingga menjadi lebih bersemangat dalam menjalani proses persalinan.

3. Mengenali gejala dan tanda kala II

Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran.

Ibu merasakna tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina.

Perineum nampak menonjol.

Vulva dan spingter ani membuka.

4. Menyiapkan pertolongan persalinan.

1) Memastikan kelengkapan peralatan, bahan – bahan dan obat – obatan esensial untuk menolong persalinan dan melaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir.

2) Melepaskan dan menyimpan perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tisue atau handuk pribadi yang bersih dan kering.

3) Memakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan dilkakukan periksa dalam.

4) Memasukkan oksitosin ke dalam tabung suntik.

Telah disiapkan untuk pertolongan persalinan.

5. Memastikan keadaan janin baik

1) Membersihkan vulva dan perineum, menyeka dengan hati – hati dari depan kebelakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DDT.

· Jika introitus vagina, perineum atau atas anus terkontaminasi tinja, membersihkan dari arah depan ke baelakang.

· Membuang kapas atau kasa pembersih ( terkontaminasi ) dalam wadah yang tersedia.

· Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi ( dekontaminasi, lepaskan dan rendam dalam larutan klorin 0.5 % )

5) Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan lengkap.

6) Melakukan dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 % kemudian melepaskan dan merendam dalam keadaan terbalik dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit. Mencuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan.

7) Memeriksa Denyut Jantung Janin (DJJ) setelah kontraksi / saat relaksasi uterus untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal ( 120 – 160 X/menit)

Janin dalam keadaan baik DJJ 140 x/menit dan mendokumentasikan hasil – hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil – hasil penilaian serta usulan lainnya pada patograf.

6. Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan meneran.

1) Memberitahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu dalam menentukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginanya.

· Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu dan janin ( ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif ) dan dokumentasikan semua temuan yang ada.

· Menjelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk mendukung dan memberikan semangat pada ibu untuk meneran secara benar.

2) Meminta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran

Bila ada rasa ingin meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk atau posisi yang lain yang diinginkan dan dipastikan ibu merasa nyaman.

3) Melaksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan ingin meneran

· Membimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif.

· Mendukung dan memberi ibu semangat pada saat meneran dan memperbaiki cara meneran apabila caranya tidak sesuai.

· Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesui pilihannya ( kecuali berbaring terlentang dengan waktu yang lama )

· Menganjurkan ibu beristirahat diantara kontraksi.

· Menganjurkan keluarga memberikan dukungan dan semangat untuk ibu.

· Memberikan cukup asupan cairan per-oral (minum).

· Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai.

· Segera merujuk jika bayi belum atau tidak segera lahir selama 120 menit ( 2 jam ) meneran ( primigravida ) atau 60 menit ( 1 jam )meneran ( multigravida)

4) Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan ingin meneran dalam 60 menit.

Ibu telah mengerti cara meneran dan keluarga dapat membantu ibu dalam proses kelahiran.

7. Persiapan pertolongan kelahiran bayi.

1) Meletakkan handuk bersih ( untuk mengeringkan bayi ) diperut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5 – 6 cm.

2) Meletakaan kain bersih yang dilipat 1/3 di bagian bawah bokong ibu.

3) Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan.

4) Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.

5) Persiapan pertolongan kelahiran bayi.

Persiapan pertolongan kelahiran bayi telah disiapkan.

8. Melahirkan kepala bayi.

1) Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5 - 6 cm membuka vulva maka lindungi perineum dengan 1 tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan defleksi dan membantu lahirnya kepala. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernafas cepat dan dangkal.

2) Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesui jika hal itu terjadi, dan segera melanjutkan proses kelahiran bayi.

Tali pusat melilit leher secara longgar, melepaskan lewat bagian atas kepala bayi.

3) Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.

Kepala bayi telah lahir.

9. Lahirnya bahu.

1) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparietal. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.

2) Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Menggunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.

3) Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran lengan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki ( memasukkan telunjuk diantara kaki dan pegang masing – masing mata kaki dengan ibu jari dan jari – jari lainnya. ).

Bahu beserta tubuh bayi telah lahir semua.

10. Penanganan bayi baru lahir

1) Melakukan penilaian (selintas)

Bayi menangis dengan baik.

Bayi aktif bergerak.

2) Mengeringkan tubuh bayi.

Mengeringkan bayi dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Mengganti handuk basah dengan handuk / kain yang kering. Membiarkan bayi diatas perut ibu.

3) Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (kehamilan tunggal)

Kehamilan tunggal.

4) Memberi tahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar terus berkontraksi dengan baik.

Ibu mengijinkan bidan untuk disuntik.

5) Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, menyuntikkan oksitosin 10 IM (intra muskuler ) di 1/3 paha atas bagian distal lateral ( melakukan aspirasi sebelum menyuntikkan ).

Ibu telah disuntik.

6) Setelah 2 menit pasca persalianan, jepit tali pusat dengan klem kira – kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat bayi kearah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal klem pertama.

Tali pusat telah dijepit.

7) Pemotongan dan pengikatan tali pusat.

· Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah terjepit (lindungi perut bayi) dan lakukan pengguntingan tali pusat antara 2 klem tersebut ).

· Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mingikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya.

· Melepaskan klem dan memasukkan dalam wadah yang telah disediakan.

Tali pusat telah dipotong.

8) Meletakkan bayi agar ada kontak kulit dengan ibu ke kulit bayi

Meletakkan bayi tengkurap di dada ibu. Meluruskan bahu bayi sehingga bayi menempel didada/ perut ibu. Mengusahakan kepala bayi berada diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari putting payudara ibu.

9) Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi.

Ibu dan bayi telah diselimuti.

Tanda Tangan

( Bidan Fatihah )

KALA III

Tanggal 14 November 2013; pukul 19.00 WIB

DATA SUBJEKTIF

1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya.

2. Ibu mengatakan perutnya mules lagi.

DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum : baik, kesadaran komposmentis

2. Status emosional baik

3. Plasenta belum lahir.

4. Ada perdarahan tiba – tiba.

5. Palpasi abdomen : tidak ada tanda – tanda bayi ke dua.

6. TFU setinggi pusat

7. Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar

8. Tali pusat bertambah panjang

ANALISIS

1. Diagnosa Kebidanan

Ny. N umur 24 tahun G2P1A0 Umur Kehamialan 38 minggu 1 hari dalam persalinan kala III normal.

2. Masalah

Tidak ada

3. Kebutuhan

Tidak ada

4. Diagnosa Potensial

Tidak ada

5. Masalah Potensial

Tidak ada

6. Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien

d. Mandiri

Tidak ada

e. Kolaborasi

Tidak ada

f. Rujukan

Tidak ada

PENATALAKSANAAN

Tanggal 14 November 2013, jam 19.15 WIB

1. Menginformasikan kepad ibu dan keluarga bahwa sudah memasuki persalinan kala III yaitu proses pengeluaran plasenta, dan memberitahukan kepada ibu bahwa rasa mules yang dirasakan adalah hal normal karena ari – arinya belum keluar.

Ibu merasa tenang.

2. Memindahkan klem pada tali pusat sehingga berjarak 5 – 10 cm dari vulva.

3. Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat.

4. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang – atas ( dorso kranial ) secara hati – hati (untuk mencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30 – 40 detik, hentikan peregangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi pergangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur diatas.

5. Melakukan peregangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas, meminta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai kemudian ke ara atas, mengikuti poros jalan lahir ( tetap melakukan tekanan dorsokranial ).

1) Jika tali pusat bertambah panjang, pndahkan klem hingga berjarak sekitar 5 – 10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta.

2) Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat :

· Memberikan dosis ulangan oksitosin 10 unit IM.

· Melakukan katerisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh.

· Meminta keluarga menyiapkan rujukan.

· Mengulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya.

· Jika plasenta tidak lahir atau terjadi perdarahan, segera melakukan maunal plasenta.

6. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan.

Plasenta telah lahir.

7. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, letakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga berkontraksi ( fundus uteri keras )

Masase fundus ibu hingga berkontraksi.

Tanda Tangan

( Bidan Fatihah )

KALA IV

Tanggal 14 November 2013; pukul 22.00 WIB

DATA SUBJEKTIF

1. Ibu mengatakan perutnya terasa mules.

2. Ibu mengatakan ia sudah lelah dan ingin istirahat.

3. Ibu merasa tidak nyaman dengan keadaannya yang kotor.

DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum : baik, kesadaran komposmentis

2. Status emosional baik

3. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Pernafasan : 22 x/ menit

Nadi : 84 x/ menit

Suhu : 36,5 ˚ c

4. Plasenta : lahir spontan

Kotiledon : lengkap.

Panjang tali pusat : 30 cm

Diameter : 18 cm

Berat : 500 gram

5. Perdarahan : ± 100 cc

6. Robekan perenium : grade II

7. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

8. TFU satu jari bawah pusat

ANALISIS

1. Diagnosa Kebidanan

Ny. N umur 24 tahun P2A0Ah2 Umur Kehamialan 38 minggu 1 hari dalam persalinan kala IV normal.

2. Masalah

Ibu kelelahan dan tidak nyaman dengan badannya yang kotor.

3. Kebutuhan

Informasi kondisi ibu. Asuhan sayang ibu, pemantauan kala IV.

4. Diagnosa Potensial

Tidak ada

5. Masalah Potensial

Tidak ada

6. Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien

g. Mandiri

Tidak ada

h. Kolaborasi

Tidak ada

i. Rujukan

Tidak ada

PENATALAKSANAAN

Tanggal 14 November 2013, jam 22.30 WIB

1. Menginformasikan kepada ibu dan keluarga bahwa saat ini ibu sudah melahirkan dengan selamat.

Ibu merasa senang bayinya sudah lahir.

2. Menilai perdarahan

1) Memeriksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bagian bayi dan pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh. Memasukkan plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat khusus.

2) Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Melakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan pendarahan.

Plasenta dan selaput ketuban lengkap dan utuh. Tidak ada laserasi pada vagina dan perineum.

3. Melakukan proses prosedur pasca persalinan

1) Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam.

· Bayi melakukan IMD dengan waktu 60 menit dan menyusu dari 1 payudara.

· Membiarkan bayi berada di dada ibu selama satu jam walau bayi sudah berhasil menyusu.

2) Setelah satu jam, melakukan penimbangan / pengukuran bayi, memberi tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1mg intramuscular di paha kiri anterolateral.

Bayi dengan berat 3500 gram dengan panjang 38 cm dan bayi telah diberi tetes mata antibiotik profilaksis dan vitamin K1 1 mg intramuscular di paha kiri anterolateral.

3) Setelah 1 jam pemberian vit K memberikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolateral.

Bayi telah di imunisasi hepatitis B pada paha kanan dan meletakkan bayi didalam jangkauan ibu agar sewaktu – waktu bisa disusukan.

4. Evaluasi.

1) Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam.

Setiap 15 menit dalam 1 jam pertama.

a. Pukul 22.00 WIB : TD : 110 /70 mmHg, nadi 80 x/menit, suhu 36,5 ˚ C, TFU 2 jari dibawh pusat, kontraksi uterus : baik, kandung kemih kosong, perdarahan pervaginam dalam batas normal

b. Pukul 22.15 WIB : TD : 110 /70 mmHg, nadi 80 x/menit, suhu 36,5 ˚ C, TFU 2 jari dibawh pusat, kontraksi uterus : baik, kandung kemih kosong, perdarahan pervaginam dalam batas normal

c. Pukul 22.30 WIB : TD : 110 /70 mmHg, nadi 82 x/menit, suhu 36,5 ˚ C, TFU 2 jari dibawh pusat, kontraksi uterus : baik, kandung kemih kosong, perdarahan pervaginam dalam batas normal

d. Pukul 22.45 WIB : TD : 110 /70 mmHg, nadi 83 x/menit, suhu 36,5 ˚ C, TFU 2 jari dibawh pusat, kontraksi uterus : baik, kandung kemih kosong, perdarahan pervaginam dalam batas normal

Pada satu jam setiap 30 menit yaitu :

a. Pukul 22.00 WIB : TD : 110 /70 mmHg, nadi 80 x/menit, suhu 36,5 ˚ C, TFU 2 jari dibawh pusat, kontraksi uterus : baik, kandung kemih kosong, perdarahan pervaginam dalam batas normal

b. Pukul 22.00 WIB : TD : 120 /70 mmHg, nadi 82 x/menit, suhu 36,5 ˚ C, TFU 2 jari dibawh pusat, kontraksi uterus : baik, kandung kemih kosong, perdarahan pervaginam dalam batas normal

2) Menganjurkan ibu / keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi.

3) Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik ( 40 -60 x/ menit) serta suhu tubuh normal ( 36,5 – 37,5 ).

Nafas bayi 60 x/ menit dan suhu tubuh 37 ˚ C

5. Kebersihan dan keamanan

1) Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 % untuk didekontaminasikan ( 10 menit ). Mencuci dan membilas peralatan setelah didekontaminasi.

2) Membuang bahan – bahan yang terkontaminasi ke tempat smapah yang sesui.

3) Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Membersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Membantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.

4) Memastikan ibu merasa nyaman. Membantu ibu memberikan ASI. Menganjurkan keluarga untuk memberiakan ibu minuman dan makanan yang diinginkan.

4) Melakukan dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0.5%.

5) Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5 %, balikkan bagian dalam ke luar dan rendam dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit.

6) Mencuci tangan dengan sabundan air mengalir.ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Ny. N UMUR 29 TAHUN G2P1A0 UMUR KEHAMILAN 38 MINGGU 1 HARI PADA KALA 1 FASE AKTIF PERSALINAN NORMAL

DI BPM KASIH IBU

SURAKARTA

NO REGISTER : 0024612

MASUK RS TANGGAL, JAM : 14 November 2013; pukul 09.00 WIB

DIRAWAT DI RUANG : VK

BIODATA IBU SUAMI

Nama : Ny “N” Tn “S”

Umur : 29 tahun 29 tahun

Agama : Islam Islam

Suku Bangsa : Jawa Jawa

Pendidikan : Diploma 4 S1

Pekerjaan : Guru Dosen

Alamat : Jln. Gringsing no 14 B RT 1 Jln. Gringsing no 14 B RT 1

/ RW 6, Gayam, Sukoharjo, / RW 6, Gayam, Sukoharjo,

Jawa Tengah Jawa Tengah

DATA SUBJEKTIF

1. Alasan masuk rumah sakit

Ibu mengatakan nyeri dari perut menjalar ke belakang disertai dengan adanya lendir sejak tanggal 13 November 2013 pukul 00.00 WIB.

2. Keluhan Utama

Ibu mengatakan nyeri pada bagian pinggang hilang timbul dan ibu berusaha mengatasi nyeri dengan mengubah posisi tidur kadang dielus – elus bagian belakang oleh suami.

3. Tanda – tanda persalinan

a. Kontraksi uterus sejak tanggal 13 Oktober 2013 jam 20.00 WIB

Frekuensi : 3 kali/menit.

Durasi : 10 – 15 detik.

Kekuatan : sedang

Lokasi ketidak nyamanan dari perut menjalar ke belakang

b. Pengeluaran pervaginam

Lendir darah : ya

Air Ketuban : ya, banyaknya 100 cc, warna putih jernih

Darah : tidak

4. Riwayat Perkawinan

Kawin satu kali. Kawin pertama umur 22 tahun. Dengan suami sekarang 7 tahun. Status pernikahan sah menurut agama dan pemerintah.

5. Riwayat Mestruasi

Menarche umur 11 tahun. Siklus 29 hari. Teratur. Lama 7 hari. Sifat darah encer. Bau khas. Flour albus ya. Dismenorroe ya. Banyaknya 2 pembalut penuh/ hari ( ± 80 cc ).

6. Riwayat kehamilan sekarang

a. HPHT 20 Februari 2013 HPL 27 November 2013

b. Riwayar ANC : teratur, ANC di BPS Kasih Ibu

Frekuensi : trimester I 1 kali

Trimester II 1 kali

Trimester III 2 kali

c. Keluhan / komplikasi selama kehamilan

Trimester I mual muntah

Trimester II susah buang air kecil

Trimesrer III konstipasi

Imunisasi TT

TT 1 : ya, tanggal 24 Juli 2006

TT 2 : ya, tanggal 24 Agustus 2006

TT 3 : tidak, karena hamil

d. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir 10 kali per 12 jam

7. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

G2P1A0

Hamil ke	Persalinan								Nifas
	Tanggal Lahir	UK	Jenis persalinan	penolong	Komplikasi		JK	BB/ PB
					Ibu	Bayi			Laktasi	komplikasi
1	2 Agustus 2007	38 MG 5 hari	Pervagina	Bidan	Tidak ada	Tidak ada	Laki-laki	3500gr	6 bulan	Tidak ada
ini

8. Riwayat Kontrasepsi yang digunakan

No	Jenis Kontrasepsi	Mulai Memakai				Berhenti/ Ganti Cara
		Tgl	Oleh	Tempat	Keluhan	Tgl	Oleh	Tempat	Alasan
1.	Amenorea Laktasi	27 Agustus 2007	Bidan	BPS	Tidak ada	20 Februari 2008	Bidan	BPM	Ganti Kontrasepsi lain
2.	Pil Kombinasi	20 Februari 2008	Bidan	BPS	Tambah Gemuk	30 September 2011	Bidan	BPM	Ingin punya anak kembali